乙肝全景图出炉 带你认识乙肝抗病毒治疗全过程乙肝患者在不同治疗阶段存在着林林总总的误区:病毒携带者不知道该怎样办;初治患者有的只想保肝,不抗病毒治疗,有的想尽快治好,尽快停药;复发患者想换药或者干脆放弃再治疗;肝硬化患者看重“保肝”,反而不重视抗病毒治疗……需要警惕的是,这些不同阶段的误区恰恰可能也是疾病进展的“阶梯”。上海复旦大学附属华山医院传染科翁心华教授指出:“目前乙肝患者对于抗病毒治疗的误区已成为乙肝治疗面临的重要障碍,乙肝治疗需要全局观。”近日,由中国肝炎防治基金会主导,由国内知名专家参与审阅的“乙肝全景图”在全国推出。作为全新的健康教育理念——“乙肝全景图”首次将乙肝初治、复发再治、肝硬化、肝癌四个阶段的治疗特点、相互关系整合在一起,全面地展现给乙肝患者,它将为乙肝患者全面认知乙肝、减少误区起到积极的作用。在乙肝全景图中,抗病毒优化治疗贯穿整个阶段,是所有乙肝治疗过程的核心。去年新版《慢性乙型肝炎防治指南》提出慢乙肝的治疗目标是:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。同时,专家指出抗病毒优化治疗是乙肝治疗的核心和关键。但由于乙肝疾病的复杂性,多样性,且患者缺乏对乙肝病程的全面理解,对整体治疗目标缺乏足够认识,大多只关注疾病当前阶段的治疗,这种片段式的解读也形成乙肝治疗误区的一大特点:每个阶段都有一些常见误区,而这些常见误区将可能搭建出疾病进展的“阶梯”。乙肝初治、复发再治、乙肝肝硬化和肝癌是乙肝治疗的四大阶段,在每个阶段的患者由于关注点和心态不同,导致误区表现各异。第二军医大学长海医院感染科万谟彬教授在详细解读四大阶段乙肝患者常见误区时指出:“患者对乙肝治疗大多处于盲人摸象状态:乙肝初治患者由于初次开始治疗,有的患者不理解需要抗病毒治疗,选择保肝治疗而延误了治疗时机;有的不了解抗病毒治疗的长期性,往往存在孤注一掷,速战速决、过早停药等误区,然而初治患者不清楚的是,停药越早,复发率越高;等到复发时,这部分患者又很容易失去治疗信心,或者干脆不再抗病毒治疗,或者将治疗失败迁怒于上一次用药而随意换药,这些不规范行为将可能加速疾病进展,进而转成肝硬化;肝硬化患者的焦虑悲观心态使他们轻视抗病毒治疗,转而关注肝硬化并发症的对症治疗。”上海复旦大学附属华山医院翁心华教授指出:“缺乏全局观是乙肝误区产生的根源,而这些误区将可能使乙肝患者加速疾病进展,从而发展成肝硬化、肝癌,这是当前慢乙肝治疗上面临的重要障碍。如何使乙肝患者在治疗初期就建立对乙肝的全局观念和信心将对乙肝治疗起到至关重要的作用。”乙肝全景图:全局观是基础,明确目标是根本,优化治疗是核心以漫画形式描绘乙肝发展与治疗的“乙肝全景图”正式推出。第一次全面的将乙肝治疗中四个阶段、每个阶段患者遇到的关键问题、针对每个阶段的优化治疗策略整合在一起,为慢乙肝患者完整展现了乙肝发展与治疗全景。“乙肝全景图”用春夏秋冬形象地表现出乙肝发展的四个阶段:初治、复发再治、肝硬化和肝癌,同时强调了各个治疗阶段的相关性:如果不抗病毒治疗,慢乙肝患者约有1/3的患者会发展为肝硬化,也有少部分会直接发展为肝癌;短期抗病毒(≤1年)治疗,停药后有约2/3的患者会出现复发,乙肝复发会对肝脏产生严重的损伤,加速肝硬化、肝癌的发生;而乙肝肝硬化不坚持抗病毒治疗,每年3%-6%的肝硬化患者会发展为肝癌,如果长期坚持抗病毒治疗,部分早期肝硬化患者可以实现完全逆转,摘掉肝硬化的帽子。在清晰绘出乙肝治疗四大阶段及其相互关系的基础上,乙肝全景图还就每个阶段,如何通过优化治疗,延缓疾病进展,达到治疗目标做了清晰的解读。北京地坛医院副院长成军教授在详细阐述乙肝全景图时针对每个阶段给出了关键信息和具体的优化治疗建议:2楼慢乙肝初治:抗病毒要长期,选药应综合考虑疗效、安全、价格三要素;半年是优化治疗的关键点;如果治疗效果不佳加药优于换药;早停药容易导致复发,而延长治疗则可有效减少复发;复发再治:复发后应积极开始抗病毒再治疗,切忌随意换药,可以在原来治疗药物基础上选择优化联合策略;乙肝肝硬化:建议无论肝功能指标正常与否,只要被检测乙肝病毒阳性,就应该立即开始抗病毒优化或联合治疗,并坚持长期甚至是终身治疗,以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求;肝癌:明确乙肝与肝癌的关系,由慢乙肝导致的肝癌,仍然需要抗病毒治疗。全新认知概念,百家医院共同推进与会专家共同强调:“在这之前我们讲的最多的是对初治阶段该怎么办,而对于复发、肝硬化、肝癌都讲的比较少,乙肝全景图不仅对每个阶段进行了详尽描述,最关键的是它首次将疾病过程及四个主要阶段整合在一起,明确了每个阶段的相互关联,使乙肝患者不仅在治疗之前就有了全局观, 而且对于每个阶段的关键点有明确的把握,这对于减少患者认知误区,全面认知乙肝,配合长期抗病毒优化治疗,延缓疾病进展起到重要作用。”中国肝炎防治基金会杨希忠副理事长兼秘书长介绍:“全新的乙肝认知理念—‘乙肝全景图’推出后,中国肝炎防治基金会将在全国百家医院开展相关的教育活动,使乙肝患者尽早摆脱误区困扰,建立全局观,采取规范抗病毒优化治疗。
呃逆,多发生于有器质性疾患的患者,常因严重影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠,加之精神和躯体的沉重负担,给患者带来了很大的痛苦,甚至可导致患者死亡。发病机制目前仍不十分清楚,治疗方法较多,但疗效不一, 1. 一般疗法 (1) 吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。 (2) 按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。 (3) 患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转2~4分钟,并嘱患者有节奏地屏气。 (4)方法是嘱患者用手指指腹轻轻揉压单侧颈动脉窦(位于气管两侧搏动处)。注:严禁双侧同时压迫,以防脑缺血而发生意外。 (5) (吞)吸食烟雾法 取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间1~2分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。 (6) 牵舌法 患者取仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/3~1/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。 (7) 足部疗法 方法是嘱患者用手指稍加压力揉搓足底(位于涌泉穴内下旁开1寸处),直至呃逆停止。 (8) 含水屏气法 取凉开水一杯,令患者含水一大口,然后屏气停止呼吸,尽量延长时间,待到将无法忍受时,才把水吞入胃中,注意不要呛入气管中。该法可反复使用,有心脑疾病者禁用。 2. 封闭疗法 (1) 神经阻滞疗法 此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜。谢昌厚等主张作双侧阻滞效果更可靠。 (2) 颈椎横突旁封闭疗法 向第3、4、5颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第3~5颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。裴爱珍等在治疗神经根性颈椎病引起的IH时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。 3. 体外膈肌起搏器治疗 自1988年谢秉煦等发明体外膈肌起搏器以来,该仪器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于IH的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到治疗目的。 4. 西药治疗 (1) 调节电解质药物 文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明,但其发生与血钠降低有着密切的关系;低血钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低。临床上可出现一系列神经 肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致IH的发生。 (2) 肌松药 ①巴氯芬(baclofen商品名脊舒),为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉等认为:一方面可能是对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大剂量为15mg,每日3次。陈协辉等应用总有效率98%。②盐酸乙呱立松片(商品名妙纳)是一种新型肌肉松弛剂,范丽静等认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,饭后服用。 (3) 抗精神病药 ①氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注1~2次/d,好转后改为口服维持。②氯丙嗪25~50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。③廉晓宇取新斯的明1mg和氯丙嗪25mg加入生理盐水50ml中,每次用30~40ml空腹口服,每4~6h一次治疗治疗脑出血、脑瘤术后呃逆取得明显效果。 (4) 抗抑郁药 ①多虑平25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。③丙咪嗪,25mg/d渐增至225mg/d。 (5) 中枢兴奋药 ①利他林10~20mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。②尼可刹米0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。 (6) 钙离子拮抗剂 ①硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60mg。②盐酸氟桂嗪10mg,每天2~3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。 (7) 麻醉剂 ①利多卡因50~100mg持续静滴,每天2~3次,可用1~7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。②磷酸可待因30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。 (8) 抗胆碱药 ①安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4mg,每日3次口服,用药2~3天。②东莨菪碱0.3mg肌注或阿托品等药物肌注。 (9) 抗癫痫药 ①丙戊酸钠用量:每次0.2g,每天3~4次,逐步加量,直至控制发作。张敬军等认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.6~2.0g/d。②苯妥英钠每次0.1g,每天3次,以中枢性呃逆效果较佳。 (10) 抗肿瘤药 华蟾素每次2~4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10~20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。 (11) 止吐药 ①恩丹西酮是一种高选择性5 HT3受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治,王钟杰等用其来治疗本病,取得了良好的效果,他们认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的5 HT3的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。②胃复安多用来作穴位注射。 (12) 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺0.25~0.5g/次,每天3次,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。 (13) 镇咳药 可待因30mg tid至呃逆消失,其机理可能是抑制中枢,减轻膈神经的过度反应,同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。 (14) 组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中静推,每8h一次,直至呃逆消失,其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体,降低迷走神经张力,使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。 (15) 肾上腺皮质激素 有报道静脉用醋酸去氧皮质酮和大剂量甲基强的松龙或氢氟可的松治疗Addsion病和多发性硬化症所致的顽固性呃逆效果明显。 (16) 其他药物 其他如地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、维生素B1、B6(穴位注射)等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。 5. 中药治疗 中药治疗应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂:①旋覆代赭汤加减,②丁香柿蒂汤加减;⑧血府逐瘀汤加减;④左莲饮(王行宽教授经验方:苏叶4~5g,吴萸3~4g,黄连2~3g,百合10g,沸水泡服,频频饮服),刘玉铉用此方治疗本病106例,总有效率96.2%。此方尤适用于肝胃不和所致呃逆者。⑤全蝎芍甘汤(由全蝎、蝉蜕、赤芍、白芍、甘草、苏子组成),水煎服,日一剂,服药3—7日为一疗程。 6. 经穴疗法 (1) 单穴 文献报道采取单独针刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴治疗本病,均取得了明显的疗效。宋立富等[12]观察发现脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临床控制率显著高于消化系统疾病引起的呃逆。 (2) 鼻针 采用鼻针针刺鼻穴的胃穴或胸点治疗本病,具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点,对于病程短的患者疗效甚佳。 (3) 穴位点压 临床上采用穴位点压治疗本病也取得了较好疗效。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等。 (4) 水针(穴位注射) 常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位,选用注射药物有维生素B1、B6、K3、胃复安、氯丙嗪、异丙嗪、纳诺酮等。 (5) 辨证组穴 常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴,随症加穴。此外,耳针、指针、灸法等在治疗本病上也获得了明显的疗效。 总之,顽固性呃逆的发病机制到目前仍不十分清楚,各种治疗的作用机制也缺乏大规模、专门的实验研究。顽固性呃逆的治疗方法虽然很多,但治疗效果不一,患病个体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在治疗本病时,应注意以下几点:①积极治疗原发病,寻找致病原因。②针对不同个体,选择适宜的治疗方法;③强调中西医结合治疗,多种疗法结合治疗,优势互补,迅速有效地制止呃逆发作。对于其他治疗方法无效了口腔溃疡可以用这个:西米替丁0.4g,地米1.5mg,利福平0.3g乳细,上在溃疡上。 对于难治性口腔溃疡有比较好的效果。大家可以试试
护肝药物选择:1.抗氧自由基肝损伤类还原型谷胱甘肽(阿托莫兰、双益健、古拉定)硫普罗宁2.抗炎联苯双酯双环醇3.保护肝细胞膜熊去氧胆酸水飞蓟素多烯磷脂酰胆碱(易善复、天兴)4.促进肝代谢解毒类门冬氨酸
肝病饮食原则(一)饮食原则:1.高热量膳食,每日总热量一般不应低于8400千焦(2000千卡)。2.高蛋白膳食不仅有利于肝细胞的修复,而且对有低蛋白血症和腹水的患者更为适宜。每日每千克体重可供给1.5
呼吸训练文章推荐等级:发表者:姚小健发表时间:2011-06-27 08:49访问人次:178人一:卧式呼吸操主要是通过胸部扩展、肺部呼吸来改善和增强肺功能。(1)仰卧,两手握拳在肘关节处屈伸5-10次,平静深呼吸5-10次;(2)两臂交替向前上方伸出,自然呼吸5-10次;两腿交替在膝关节处屈伸5-10次;(3)两腿屈膝、双臂上举外展并深吸气,两臂放回体侧时呼气,做5-10次;(4)口哨式呼气:先用鼻吸气一大口,用唇呈吹口哨状用力呼气,做5-10次;(5)腹部呼吸,两腿屈膝,一手放在胸部,一手放在腹部,吸气时腹壁隆起,呼气时腹壁收缩,做5-10次。运用以上卧位锻炼一段时间后,也可选取坐位或立式进行。注意:每次从(1)到(5)按顺序做完,由慢到快,循序渐进,每日可做2-3次,每次用8-15分钟完成;身体要自然放松,不要屏气、换气过度,以免造成头昏、眼花、胸闷等症状。注意用鼻吸气,用嘴呼气,呼气比吸气时间长约1倍;当有呼吸道感染或合并心衰时暂不宜锻炼。二:呼吸操呼吸操锻炼,主要是通过腹式呼吸,以增强膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活动度,加深呼吸幅度,增大通气量,利于肺泡残气排出,从而改善肺通气功能,增加气体交换。具体做法有如下各节:(1)长呼气:身体正直站立,全身肌肉放松,用鼻吸气,用口呼气。先练呼气深长,直至把气呼尽,然后自然吸气。吸气要求有入小腹感,呼与吸时间之比为2∶1或3∶1,以不头昏为度。为了增加通气量,宜取慢而深的中吸,一般以每分钟16次左右为宜。(2)腹式呼吸:立位,一手放胸前,一手放腹部,作腹式呼吸。吸气时尽力挺腹,胸部不动,呼气时腹肌缓慢主动收缩,以增加腹内压力,使膈肌上提,按节律进行呼吸。(3)动力呼吸:立位,两臂向身旁放下,身体稍向前倾呼气,两臂逐渐上举吸气。(4)抱胸呼吸:立位,两臂在胸前交叉后缩胸部,身体向前倾,呼气。两臂逐渐上举,扩张胸部、吸气。(5)压腹呼吸:立位,双手叉腰,拇指朝后,其余四肢压住上腹部,身体向前倾,呼气;两臂逐渐上举,吸气。(6)抱膝呼吸:立位,一腿向腹部弯曲,以双手捆抱曲腿,以膝压腹时呼气,还原时吸气。(7)下蹲呼吸:立位,两足并拢,身体前倾下蹲,双手抱膝呼气,还原时吸气。(8)屈腰呼吸:立位,两臂腹前交叉,向前屈腰时呼气,上身还原两臂向双侧分开时吸气。以上各节每种练10~20次,每节中间可穿插自然呼吸30秒,全部结束后原地踏步数分钟,前后摆动双手,踢腿,放松四肢关节。其中“国家八·五攻关课题”资助的COPD防治研究协作组推荐的一套呼吸体操尤值得向广大患者和医护同行介绍,其步骤如下:①平静呼吸;②立位吸气,前倾呼气;⑧ 单举上臂吸气。双手压腹呼气;④平举上肢吸气,双臂下垂呼气;⑤平伸上肢吸气,双手压腹呼气;⑧抱头吸气,转体呼气;⑦ 立位上肢上举吸气,蹲位呼气;⑧腹式缩唇呼吸;⑨平静呼吸。在进行锻炼时。不一定要将九个步骤贯穿始终。可结合患者的具体情况选用,也可只选其其的一些动作运用。如病情较重可不用蹲位等姿势。[文章标签]:肺康复训练
2010年中国《慢性乙型肝炎防治指南》最终稿完整版 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会 联合制订 慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)。 本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、 病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadna viridae),基因组长约 3.2kb,为部分双链环状DNA。 HBV侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去包膜,穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳,部分双链环状HBV-DNA进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA(cccDNA),然后以cccDNA为模板,在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV-DNA序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板,在HBV-DNA聚合酶作用下,合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰)期长,很难从体内彻底清除。 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即前S/S区、前C/C区、P区和X区。前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3种包膜蛋白;前C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子(TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前C mRNA的转录,降低HBeAg合成。 P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349~692aa,即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异,即由YMDD变异为YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V),并常伴有rtL180M变异,且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occult HBV infection),表现为血清HBsAg阴性,但仍可有HBV低水平复制(血清HBV-DNA常<10E4拷贝/ml)。 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%,目前HBV分为A~H 8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型,B基因型高于C基因型;A和D基因型又高于B和C基因型。基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强,但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。 我国属HBV感染高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区);基因型主要为C型和B型。 HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术,以及静脉内滥用毒品等(Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。与HBV阳性者性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性明显增高(Ⅰ)。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。 日常工作或生活接触,如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。 三、自然史 人感染HBV后,病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染。其HBV感染的自然史一般可分为3个期,即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃,血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV-DNA滴度较高(>10E5拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常,肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV-DNA滴度>10E5拷贝/ml,但一般低于免疫耐受期,ALT/天门冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBV-DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,ALT/AST水平正常,肝组织学无明显炎症。 在青少年和成人期感染HBV者中,仅5%~10%发展成慢性,一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期,表现为活动性慢性乙型肝炎;后期可为非活动或低(非)复制期,肝脏疾病缓解。无论是围生(产)期和婴幼儿时期,或是在青少年和成人期感染HBV者,在其非活动或低(非)复制期的HBV感染者中,部分患者又可再活动,出现HBeAg阳转;或发生前C或C区启动子变异,HBV再度活动,但HBeAg阴性,两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。 儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中,于5和10年后发展为非活动或低(非)复制期的比例分别为50%和70%。在我国和亚太地区对非活动或低(非)复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分,但有资料表明,这些患者可有肝炎反复发。对一项684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明,慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年(1~18.4年)随访,进展为肝硬化和肝细胞癌的发生率分别为23%和4.4%。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者。 慢性乙型肝炎患者中,肝硬化失代偿的年发生率约3%,5年累计发生率约16%。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换,且HBV-DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高。 HBV感染是肝细胞癌的重要相关因素,HBsAg和HBeAg均阳性者的肝细胞癌发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。肝硬化患者发生肝细胞癌的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV-DNA持续高水平(≥10E5拷贝/ml)等。在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和肝细胞癌。但有少部分与HBV感染相关的肝细胞癌患者无肝硬化证据。肝细胞癌家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要。 四、预防 一)乙型肝炎疫苗预防 自2002年起正式纳入计划免疫,对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗,但需支付接种费;自2005年6月1日起改为全部免费。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24h内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。 对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),最好在出生后12h内,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs<10mIU/ml,可给予加强免疫。 二)传播途径预防 大力推广安全注射(包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则,在接触患者的血液、体液及分泌物时,均应戴手套,严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查,加强管理,性交时应用安全套。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 三)意外暴露HBV后预防 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1、血清学检测:应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等,并在3和6个月内复查。 2、主动和被动免疫:如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs≥10mIU/ml者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200~400IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。 四)对患者和携带者的管理 各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时,应按照中华人民共和国传染病防治法,及时向当地疾病预防控制中心(CDC)报告,并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。 对急性或慢性乙型肝炎患者,可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等)应严格消毒,尤其应加强对带血污染物的消毒处理。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者(见本《指南》“五、临床诊断”),除不能献血及从事国家有关规定的特殊职业(如服兵役等)外可照常生活、学习和工作,但要加强随访。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。 五、临床诊断 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为: 一)慢性乙型肝炎 1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果,上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度(见2000年《病毒性肝炎防治方案》 二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成,两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 1、代偿期肝硬化:一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常,但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 2、失代偿期肝硬化:一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白<35g/L,胆红素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度(PTA)<60%。 亦可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。 三)携带者 1、慢性HBV携带者血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者,应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和进行相应治疗。 2、非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。 四)隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 一)生化学检查 1、ALT和AST:血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。 2、胆红素:通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,呈进行性升高,每天上升≥1倍正常值上限(ULN),且≥10×ULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3、凝血酶原时间(PT)及PTA:PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,PTA是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者,INR值的升高与PTA值的下降有同样意义。 4、胆碱酯酶:可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 5、血清白蛋白:反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。 6、甲胎蛋白(AFP):明显升高往往提示肝细胞癌,可用于监测肝细胞癌的发生;AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。 二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM,目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴而抗-HBs转阳,称为HBsAg血清学转换;HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标;抗-HBe阳性表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外);HBeAg转阴而抗-HBe转阳,称为HBeAg血清学转换;抗-HBc IgM阳性提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期;抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG,只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体均为阳性。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 三)HBV DNA、基因型和变异检测 1、HBV DNA定性和定量检测:反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测,以及抗病毒疗效。 2、HBV基因分型:常用的方法有:1)基因型特异性引物PCR法;2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP);3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA);4)PCR微量板核酸杂交酶联免疫法;5)基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。 3、HBV耐药突变株检测:常用的方法有:1)HBV聚合酶区基因序列分析法;2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP);3)荧光实时PCR法;4)线性探针反向杂交法等。 七、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如肝细胞癌等。 八、病理学诊断 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是:明显的汇管区炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis),又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死,包括融合性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积,肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱,形成假小叶并进展为肝硬化。 免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型,以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃;HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV。 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S),可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》。目前国际上常用Knodell HAI评分系统,亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案,了解肝脏炎症坏死和纤维化程度,以及评价药物疗效。 九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括:1)HBV DNA≥10E5拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥10E4拷贝/ml);2)ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应<2×ULN;3)如ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2炎症坏死。 具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗;对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高,也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化,其AST水平可高于ALT,对此种患者可参考AST水平。 十一、抗病毒治疗应答 治疗应答包含多项内容,有多种分类方法。 一)单项应答 1、病毒学应答(virological response):指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,或较基线下降≥2log10。 2、血清学应答(serological response):指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。 3、生化学应答(biochemical response):指血清ALT和AST恢复正常。 4、组织学应答(histological response):指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。 二)时间顺序应答 1、初始或早期应答(initial or early response):治疗12周时的应答。 2、治疗结束时应答(end-of-treatment response):治疗结束时应答。 3、持久应答(sustained response):治疗结束后随访6个月或12个月以上,疗效维持不变,无复发。 4、维持应答(maintained response):在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,或ALT正常。 5、反弹(breakthrough):达到了初始应答,但在未更改治疗的情况下,HBV DNA水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后,在未更改治疗的情况下再度升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 6、复发(relapse):达到了治疗结束时应答,但停药后HBV DNA重新升高或阳转,有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 三)联合应答(combined response) 1、完全应答(complete response,CR):HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA检测不到(PCR法)和HBeAg血清学转换;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA检测不出(PCR法)。 2、部分应答(partial response,PR):介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA<10E5拷贝/ml,但无HBeAg血清学转换。 3、无应答(non- response,NR):未达到以上应答者。 十二、干扰素治疗 荟萃分析表明,HBeAg阳性患者经普通干扰素α(普通IFNα)治疗4~6个月后,治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率(杂交法)分别为37%和17%,HBeAg转阴率分别为33%和12%,HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%,其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关。有关HBeAg阴性患者的4次随机对照试验表明,治疗结束时应答率为38%~90%,但持久应答率仅为10%~47%(平均24%)。有人报道,普通干扰素α疗程至少1年才能获得较好的疗效。普通干扰素α(5MU皮下注射,每日1次)治疗慢性乙型肝炎患者,其中部分患者可出现ALT升高,少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时,肝功能失代偿的发生率为<1%。 国际多中心随机对照临床试验显示,用聚乙二醇干扰素α-2a(40KD)治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎(87%为亚洲人)48周并停药随访24周,HBeAg血清学转换率为32%;HBeAg阴性患者(60%为亚洲人)治疗48周后随访24周,HBV DNA<2×10E4拷贝/ml的患者为43%,随访48周时为42%。亚太地区一项Ⅱ期临床研究显示,每周1次聚乙二醇干扰素α-2a(40KD)治疗24周,随访24周时的HBeAg血清学转换率高于普通干扰素α(32%:25%,P<0.05)。单用聚乙二醇干扰素α-2b(12KD)或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎52周,停药后随访26周,两组HBeAg血清学转换率均为29%。聚乙二醇干扰素α-2a(40KD)在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。 对普通干扰素α治疗后复发的患者,再用普通干扰素α治疗仍可获得疗效,亦可换用其他普通干扰素a亚型、聚乙二醇干扰素α-2a或核苷(酸)类似物治疗。 一)干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效:1)治疗前高ALT水平;2)HBV DNA<2×10E8拷贝/ml;3)女性;4)病程短;5)非母婴传播;6)肝脏纤维化程度轻;7)对治疗的依从性好;8)无HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。 二)干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查:1)生化学指标,包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;2)血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规;3)病毒学标志,包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;4)对于中年以上患者,应作心电图检查和测血压;5)排除自身免疫性疾病;6)尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查:1)开始治疗后的第1个月,应每1~2周检查1次血常规,以后每月检查1次,直至治疗结束;2)生化学指,包括ALT、AST等,治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;3)病毒学标志,治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;4)其他,每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常,最好先用药物控制甲状腺功能异常,然后再开始干扰素治疗,同时应每月检查甲状腺功能;治疗前已患糖尿病者,也应先用药物控制糖尿病,然后再开始干扰素治疗;5)应定期评估精神状态,尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。 三)干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括: 1、流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射干扰素α,或在注射干扰素同时服用解热镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状可逐渐减轻或消失。 2、一过性骨髓抑制:主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×10E9/L,血小板<50×10E9/L,应降低干扰素α剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×10E9/L,血小板<30×10E9/L,则应停药。对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。 3、精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此,使用干扰素前应评估患者的精神状况,治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应,但对症状严重者,应及时停用干扰素α。 4、干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病:包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。 5、其他少见的不良反应:包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。 四)干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括:妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×10E9/L和治疗前血小板计数<50×10E9/L。 干扰素治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51μmol/L特别是以间接胆红素为主者。 十三、核苷(酸)类似物治疗 一)拉米夫定(lamivudine) 国内外随机对照临床试验表明,每日口服100mg可明显抑制HBV DNA水平,HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%;治疗前ALT水平较高者,一般HBeAg血清学转换率也较高。长期治疗可以减轻炎症,降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好。 对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG联用,可明显降低肝移植后HBV再感染,并可减少HBIG剂量。 随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%),从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA和ALT水平升高,个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。 二)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5 -单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制,应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(<1000拷贝/ml)分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1%;治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11%。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。在较大剂量时有一定肾毒性,主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降,但每日10mg剂量对肾功能影响较小,每日10mg,治疗48~96周,约有2%~3%患者血清肌酐较基线值上升>0.5mg/dl(44.2μmol/L)。因此,对应用阿徳福韦酯治疗者,应定期监测血淸肌酐和血磷。 阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。 三)恩替卡韦(entecavir) 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。Ⅱ/Ⅲ期临床研究表明,成人每日口服0.5mg能有效抑制HBV DNA复制,疗效优于拉米夫定;Ⅲ期临床研究表明,对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0,但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。我国SFDA已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。 四)应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 治疗前检查:1)生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等;2)病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;3)根据病情需要,检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外,有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查。 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:1)生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;2)病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;3)根据病情需要,检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。 无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者,于治疗1年时仍可检测到HBV DNA,或HBV DNA下降&l [文章标签]:乙肝指南
规范治疗幽门螺杆菌感染 南昌大学第一附属医院吕农华 我国对幽门螺杆菌(Hp)治疗的共识经历了三次修订,1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》;2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》;2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见(简称庐山共识)》。 Hp感染及根除的诊断依据 Hp感染的诊断标准依据:①在细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中,任一项阳性者;②在Hp形态学(涂片、组织学染色或免疫学染色)、免疫学(血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测)、基因检测中任两项阳性者。以上检测若基层无条件开展,可推荐患者至上级医院进行。 根除Hp感染的判断:①13C或14C尿素呼气试验阴性者;②单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者;③基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。推荐首选非侵入技术,在根除治疗结束至少4周后进行。 Hp根除治疗的适应证 庐山共识中,Hp根除适应证有所扩展。须注意,胃食管反流病(GERD)不再是Hp根除的适应证。 必须治疗①消化性溃疡病;②低度恶性黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤;③早期胃癌术后;④慢性胃炎伴萎缩、糜烂。 支持治疗①慢性胃炎伴消化不良症状;②计划长期使用或正使用非类固醇类抗炎药(NSAID);③有胃癌家族史;④不明原因缺铁性贫血(IDA);⑤特发性血小板减少性紫癜(ITP);⑥其他Hp相关疾病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病);⑦个人强烈要求治疗者(需要除外报警症状,且年龄在45岁以下,否则需进行内镜检查)。 治疗方案 质子泵抑制剂(PPI)三联(PPI+两种抗生素)7天疗法和雷尼替丁枸椽酸铋(RBC)三联疗法(RBC+两种抗生素)作为首选一线治疗方案被推荐,抗生素包括阿莫西林(A)、克拉霉素(C)、甲硝唑(M)、四环素(T)及呋喃唑酮(F)等。甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C(A);克拉霉素耐药率≤15%~20%时,首先考虑PPI+C+A(M)。 初治方案(一线治疗) 药物及剂量 PPI/RBC(标准剂量)+A(1 g)+C(0.5 g) PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1 g)+C(0.5 g) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g) 每天2次×7d 每天2次×7d 每天2次×7d 每天2次×7d 复治方案(一线治疗) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g)+T(0.75/1 g) 每天2次×7d 每天2次×7d 每天2次×7d 每天2次×7d PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+T(0.75/1 g) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+A(1 g) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+C(0.5 g) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+L(0.4 g)+A(1 g) 每天2次×7d Hp治疗失败原因分析 耐药是治疗失败的最主要原因。甲硝唑是一线根除方案中主要的抗生素,其耐药率最高,增加剂量(0.4 tid)有利于降低其耐药率。随着克拉霉素的广泛应用,其耐药率也有上升趋势。在庐山共识中,呋喃唑酮(F)、四环素(T)和喹诺酮类[如左氧氟沙星(L)和莫西沙星]因耐药率低、疗效相对较高,推荐作为初次治疗方案的选择。 目前,Hp根除适应证掌握不严,抗Hp治疗滥用较为突出。各级医院对Hp根除方案的选择差异较大,许多基层医生采用的根除方案不规范,不能正确联合用药,单一使用抗生素的现象还很普遍,造成Hp耐药的增加并导致治疗失败。 此外,疗程的长短和基因型的差异也会影响治疗效果。 治疗建议 基层临床工作者应做到如下几点: 严格掌握Hp根除适应证,选用正规、有效的治疗方案,避免选用耐药率高的抗生素,尤其避免用单一抗生素; 在临床上,对一线治疗失败者,应改用补救疗法或替代方案。最好的补救治疗是成功的首次治疗,因此,首治选用有效的方案至关重要。补救治疗尽量避免使用咪唑类药物,可改用新的药物如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等。 由于甲硝唑及克拉霉素两种抗生素容易产生继发性耐药和交叉耐药,如果患者既往曾经用过甲硝唑或克拉霉素,再次治疗时应尽量避免使用。 有条件者可在治疗前先作药敏试验,根据试验结果选择有效抗生素。 因反复治疗后会使Hp球形变而对抗生素越来越不敏感,对于连续治疗失败者,共识建议间隔3~6个月之后再行Hp根除治疗。 发现Hp,通往诺贝尔奖的道路 澳大利亚病理学医生沃伦(Warren)在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌,并发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在,意识到这种细菌和慢性胃炎可能有关。但因与当时医学界的教条不符,他的发现未受到重视。 1979年 消化科医生马歇尔(Marshall)“适时”出现在沃伦的身边。他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究,证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。 1981年 Marshall从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。但仍有许多医生不相信这个发现,Marshall的导师告诉他:“你的观点是错的。”为证明其研究的正确性,Marshall和另一位医生莫里斯(Morris)不惜喝下了含有病菌的溶液,造成严重的胃溃疡,后来又迅速治疗成功。 1982年4月 Warren和Marshall在《柳叶刀》(lancet)发表《胃炎和溃疡患者胃内未被发现的细菌》,在其中阐述了惊人发现,“在人胃黏膜上皮表面存在一种特殊的细菌,这种细菌存在于几乎所有活跃的慢性胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡患者,可能是这些疾病的重要致病因素”。 成果一经发表,在国际消化病学界引起了轰动。“无酸无溃疡”的理念被颠覆,消化性溃疡由不可治愈的疾病转变为一种抗生素和其他药物可以治愈的疾病。 1984年4月5日 瑞典卡罗林斯卡研究院宣布将2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予Warren和Marshall,表彰他们发现了幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。 2005年10月3日 瑞典卡罗林斯卡研究院宣布将2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予Warren和Marshall,表彰他们发现了幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。
美国肝病研究学会更新 基因1型慢性HCV感染治疗指南 近两年来,丙型肝炎尤其是基因1型丙型肝炎病毒(HCV)感染治疗研究的进展很快,特别是直接作用抗病毒(DAA)药物的问世,给HCV感染的治疗带来了新
保肝的食物有哪些 1、海鲜类,能增强免疫功能,修复破坏的组织细胞、不受病毒侵犯。 2、大豆及豆制品,含有丰富的蛋白质、钙、铁、磷、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。 4、含钾丰富的食物,海带、米糠及麦麸、杏仁果、澄、葡萄干、香蕉、李子、瓜子。 5、肝、瘦肉、鱼虾、鸡鸭、蛋类等高蛋白、适量脂肪的饮食。 6、新鲜的蔬菜、水果及金针菜、大枣、芝麻、山楂等,绿茶对肝脏有好处。 7、西瓜--有清热解毒、除烦止渴、利尿降压之用,富含大量糖、维生素及蛋白酶等 8、如果是虚证、寒症引起的肝脏不适,保肝护肝时应该多吃牛肉、猪肉、鱼肉、大蒜、韭菜、红萝卜、刀豆、黄豆、油菜、香菜、龙眼肉、黑枣和核桃。 9、如果是热证、实症引起的肝脏不适,保肝护肝时应该多吃水鸭肉、兔肉、鳖肉、牡蛎、冬瓜、茄子、苦瓜、黄瓜、竹笋、菠菜、白菜、豆芽、芹菜、苋菜、紫菜、西瓜、梨、柚子、柿子和绿豆。 10、如果是一般原因引起的肝脏不适,保肝护肝时应该多吃鲫鱼、鲤鱼、墨鱼、禽蛋类、牛奶、黑豆、四季豆、丝瓜、木瓜、百合、莲子、大枣、马铃薯、花菜、黄花菜、葡萄、杏仁、桃子和无花果。